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Décollement plèvre l air entre les poumons et la cage thoracique, c'est ce qu'on appelle aussi un pneumothorax. Selon la Société de pneumologie de langue française (SPLF), environ 15 000 cas sont pris en charge chaque année dans les hôpitaux français. Cette pathologie peut survenir spontanément, après un traumatisme ou comme complication d'une maladie pulmonaire sous-jacente. Les signes cliniques et la prise en charge varient selon le type.
Décollement plèvre l air entre les feuillets : la mécanique pulmonaire
La plèvre est une fine membrane à deux feuillets qui enveloppe les poumons. Le feuillet viscéral adhère au poumon, le feuillet pariétal tapisse la cage thoracique. Entre les deux, un espace virtuel contient une petite quantité de liquide qui permet aux feuillets de glisser l'un contre l'autre à chaque respiration.
Lorsque de l'air pénètre dans cet espace, le poumon se rétracte partiellement ou complètement, comme un ballon qui se dégonfle. C'est le pneumothorax. Selon la SPLF, on distingue plusieurs formes : le pneumothorax spontané primaire (sans cause pulmonaire identifiée, le plus fréquent), le pneumothorax spontané secondaire (compliquant une maladie pulmonaire connue), le pneumothorax traumatique (après choc thoracique) et le pneumothorax iatrogène (suite à un geste médical).
Le pneumothorax spontané primaire touche surtout les hommes jeunes (15 à 35 ans), longilignes, fumeurs dans 90 % des cas selon l'Inserm. La rupture spontanée d'une petite bulle pulmonaire (bleb) située à l'apex du poumon est la cause habituelle. Pour mieux comprendre les autres atteintes thoraciques, voyez notre dossier sur le pneumothorax en détail et notre article sur la apnée du sommeil.
Symptômes et diagnostic
Les signes cliniques apparaissent généralement brutalement. La douleur thoracique en coup de poignard, latéralisée du côté atteint, augmente à l'inspiration profonde. La gêne respiratoire (dyspnée) varie selon l'importance du décollement et l'état pulmonaire antérieur. Une toux sèche peut s'ajouter au tableau. Dans les formes minimes, les symptômes peuvent rester discrets.
Le pneumothorax compressif (sous tension) est une urgence vitale : l'air s'accumule sous pression, comprime le poumon controlatéral et gêne le retour veineux. Les signes alertent : détresse respiratoire majeure, cyanose, chute de tension. Une intervention immédiate est indispensable.
Le diagnostic repose sur la radiographie thoracique de face en inspiration : elle visualise le poumon décollé et l'air pleural. Le scanner thoracique précise la cause et recherche des lésions associées. La HAS recommande ce bilan systématique en cas de récidive ou de pneumothorax secondaire. L'échographie pleurale au lit du patient gagne du terrain dans les services d'urgence pour le diagnostic rapide.
Prise en charge actuelle
Le traitement dépend de la sévérité, du caractère primaire ou secondaire et de l'état clinique. Plusieurs options coexistent. La surveillance simple convient aux petits pneumothorax primaires (décollement inférieur à 2 cm) sans gêne fonctionnelle : l'air se résorbe spontanément en quelques jours à quelques semaines, avec un repos relatif et un suivi radiographique.
L'exsufflation à l'aiguille permet d'évacuer l'air en consultation ou aux urgences, sans drainage prolongé. Elle est proposée pour les pneumothorax modérés sans complication. Le drainage thoracique reste indiqué dans les formes importantes, secondaires ou récidivantes : un drain est inséré sous anesthésie locale, relié à un système d'aspiration jusqu'à réexpansion complète du poumon.
La pleurodèse, technique consistant à faire adhérer les deux feuillets de plèvre par instillation de talc ou intervention chirurgicale, est proposée en cas de récidive ou de risque élevé. Selon la SPLF, le taux de récidive après un premier pneumothorax spontané atteint 30 à 50 % sans traitement chirurgical. La pleurodèse réduit ce taux à moins de 5 %.
L'arrêt du tabac est une mesure essentielle, qui diminue significativement le risque de récidive. Les plongées sous-marines et certaines activités à variations de pression (parachutisme, alpinisme) sont déconseillées après un pneumothorax non traité chirurgicalement, conformément aux recommandations de la SFMP.
Conclusion
Le pneumothorax est une urgence diagnostique et parfois vitale. Toute douleur thoracique brutale associée à une gêne respiratoire impose un avis médical rapide, voire l'appel du 15. Une prise en charge précoce et l'arrêt du tabac réduisent les risques de récidive.
